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L'histoire du diabète

De l'Antiquité au Moyen-Age

Depuis très longtemps, des hommes se sont penchés sur cette maladie étrange que l'on appelle " diabète "

* en Chine, des livres de médecine vieux de plus de 4000 ans décrivent des symptômes ressemblant de très près à ceux du diabète : une soif et des urines abondantes.
* Un papyrus égyptien, datant de 1500 ans avant JC, dit papyrus d'Eber (du nom de l'archéologue qui le découvrit) décrit ces mêmes symptômes.
* En Inde, vers 1500 avant JC, les médecins Susruta et Charaka étudient cette maladie, et découvrent qu'elle produit de l'urine " au goût de miel ", qui attire et charme les fourmis.
* C'est en Grèce que le nom de diabète est donné pour la première fois : diabetes, qui signifie " qui passe à travers ". Pour Arétée de Cappadoce (80-138 après JC), ce nom décrit le mécanisme du diabète : " les fluides ne restent pas dans le corps, qu'ils utilisent comme un canal à travers lequel ils peuvent passer ". Il s'agit en fait des conséquences, et non du mécanisme du diabète. Nous savons à l'heure actuelle que c'est l'hyperglycémie qui est la cause de l'urine abondante, qui à son tour entraîne une soif intense. Mais à cette époque, les causes du diabète sont encore mal connues : pour Arétée, il s'agit d'une maladie de l'estomac, alors que pour son compatriote Galien (129-01 après JC), c'est une maladie des reins.
* le médecin arabe Avicennes (980-1037) est un des premiers à décrire deux types de diabète différents, à parler de son association à la gangrène et à indiquer le goût sucré des urines. Il appelle cette maladie " aldulab ", qui signifie " roue à eau ".
* Moïse Maïmomide (1135-1204), médecin juif, natif d'Espagne mais ayant beaucoup vécu en Egypte, y rencontre de nombreux cas de diabète, et les recense dans le recueil Aphorismes*.
*Aphorismes : sentence concise, dont l'objectif est moins d'exprimer une vérité que d'inciter le lecteur à réfléchir.

De la Renaissance au XIXème siècle

De nombreux savants de la Renaissance se penchent sur cette maladie

* Après Paracelse (1493-1541), médecin suisse, qui isole des urines des diabétiques un résidu à la forme de sel, Thomas Willis (1621-1675) indique que ce résidu a un goût sucré. Pour ces deux médecins, l'origine du diabète ne se situe plus dans les reins, comme le disait Galien, mais dans le sang.
* John Rollo (1750-1809) est le premier à avoir " soigné " un diabète et à avoir inventé l'auto-surveillance. En effet, le capitaine Mérédith, que Rollo avait connu à l'armée, présentant les symptômes du diabète, Rollo lui prescrivit un régime strict sans sucre, qui améliora nettement l'état de santé du capitaine. Ce dernier avait en outre comme consigne de noter ses symptômes, ses repas et l'évolution de sa maladie dans un carnet, qu'on appellerait aujourd'hui " carnet d'auto-surveillance ".
* Concernant le traitement du diabète, Appollinaire Bouchardat (1809-1886) suit les traces de Rollo en recherchant (et expérimentant) pendant de longues années le régime diététique le plus efficace face au diabète. Les résultats de toutes ses études sont présentés dans son ouvrage " De la glycosurie ou diabète sucré, son traitement hygiénique ", publié en 1875. Cependant, il se trompe lui aussi sur la cause du diabète, qu'il attribue à l'estomac.
* A la même époque, Claude Bernard (1813-1878) découvre le rôle du foie dans la fabrication de sucre par l'organisme à partir d'aliments même non sucrés. De cette découverte, il déduit que des urines sucrées sont dues à une fabrication de sucre trop importante par le foie... le diabète devient une maladie du foie.

Le pancréas et l'insuline, quant à eux, sont très longtemps méconnus
* C'est seulement au XVIème siècle que le pancréas (qui signifie " tout en chair " en grec) est isolé des autres tissus, et décrit comme une " glande -coussin ", dont le but est de protéger l'estomac de chocs contre la colonne vertébrale.
* Le bavarois Johann Georg Wirsung (1600-1643) étudie ensuite de plus près ce pancréas, et identifie des canaux qui partent du pancréas pour arriver dans l'intestin. Ces canaux seront appelés plus tard " canaux de Wirsung ".
* Enfin, l'étude au microscope du pancréas par Paul Langerhans (1847-1888) lui fait découvrir des cellules particulières, disposées en amas dans le pancréas, et qu'on appellera plus tard les " îlots de Langerhans ".

Fin XIXème, début XXème

La découverte de l'insuline

* C'est en 1890 que Minkowski et Van Mering identifient le rôle du pancréas dans le diabète, en pratiquant une ablation pancréatique sur un chien, qui se met alors à présenter tous les symptômes du diabète.
* Au début du XXème siècle, des chercheurs donnent le nom d'insuline à l'hormone secrétée par le pancréas. Des essais d'injection sont effectués, mais se soldent par de nombreux échecs dus aux effets secondaires de ces injections (inflammations, fièvres, abcès)
* Il faut attendre 1921 pour que la découverte de l'insuline soit officiellement reconnue. Frederick Grant Banting, jeune chirurgien de l'Ontario, convainc le professeur Mc Leod, de Toronto, de lui fournir un laboratoire, un assistant et des chiens, afin d'isoler la substance sécrétée par le pancréas. Aidé de son assistant Bes, et du jeune professeur en biochimie Collip, ils réussissent à isoler massivement cette sécrétion. Après quelques essais infructueux, une injection réussie de cette sécrétion à un chien diabétique, Marjorie, diminue sa glycémie. Le 2 décembre 1921, Léonard Thomson, un jeune diabétique de 14 ans reçoit une injection d'insuline, qui lui permet de survivre. Ce n'est qu'un mois plus tard que l'équipe arrive à mettre au point une insuline suffisamment pure pour sauver réellement la vie du jeune homme. Le 12 décembre, leur découverte de l'insuline est communiquée à la Société Américaine de Physiologie. Suite à cette fabuleuse découverte, l'équipe se voit attribuer le prix Nobel de médecine en 1923.
* La découverte est alors confiée aux laboratoires pharmaceutiques : Eli Lilly, aux Etats Unis, est le 1er laboratoire au monde à produire de l'insuline industriellement (1923).

De 1925 à nos jours

Les recherches se dirigent vers une meilleure connaissance de l'insuline, et un meilleur confort de son administration

* Les laboratoires produisent des insulines de plus en plus pures, puis des insulines de durée d'action plus longue, essentiellement à partir de pancréas de bufs et de porcs. C'est en 1980 que l'insuline humaine produite par génie génétique est mise au point.
* Depuis 1985, des stylos injecteurs sont développés pour faciliter l'injection.
* L'auto surveillance glycémique, qui a commencé avec la surveillance urinaire, est pratiquée par des appareils de plus en plus sophistiqués (1er auto-piqueur en 1979). Le dosage de l'Hémoglobine glycosylée (HbA1c) est effectué pour la première fois en 1976.
* De nouvelles insulines, les analogues rapides de l'insuline humaine, sont découvertes dans les années 90, améliorant encore le confort du traitement.
* Les pompes à insuline portables et implantables apparaissent au début des années 1980, permettant d'injecter un débit continu d'insuline.
* Des molécules sont découvertes et utilisées dans le traitement oral du diabète non insulino-dépendant. Les premiers sont les sulfamides hypoglycémiants (1946) et les biguanides (1957). Viendront ensuite la metformine, les inhibiteurs des alpha glucosidases intestinales, les glinides et thiazolidinediones ou glitazones.
* Des greffes de pancréas sont effectuées depuis la fin des années 60, mais ne sont encore réalisables que chez un petit nombre de patients.
* La recherche continue dans de nombreux domaines, notamment la mesure de la glycémie (recherche d'un appareil non invasif de mesure de la glycémie, mesure de la glycémie en continu), les greffes de pancréas et le recours aux pancréas artificiels, les insulines par voie pulmonaire, etc....

Le diabète, qu'est ce que c'est ?

Glucoses, insulines
et pancréas Diabète Insulino-Dépendant Diabète Non Insulino-Dépendant
Hérédité du diabète Suivi du diabète  

Le diabète est caractérisé par une concentration trop élevée de glucose dans le sang (supérieure à 1.26 g/litre ou 6.9 mmol / l).

Glucose et insuline :
Les hommes ont besoin d'énergie en permanence pour vivre, bouger, parler, réfléchir, et même dormir. Le cerveau, par exemple, est le premier consommateur d'énergie, car il a besoin d'un apport constant pour assurer son fonctionnement. C'est en grande partie le glucose, après transformation par l'organisme, qui fournit cette énergie. Le glucose provient, lui, des aliments que nous digérons : après un repas, les sucres sont transformés en glucose, qui passe alors dans le sang. Ce glucose présent dans le sang peut alors circuler dans l'organisme et être, pour une partie, utilisé par les cellules qui en ont besoin, et pour une autre partie, stocké, notamment dans le foie et les muscles, en prévision des besoins futurs.
La « clé » qui permet aux cellules de capter le glucose soit pour le stocker soit pour l'utiliser est une hormone, qu'on appelle « insuline ». Sans insuline, le glucose ne peut ni être stocké, ni pénétrer dans les cellules pour leur apporter l'énergie nécessaire à leur fonctionnement. Le glucose s'accumule alors dans le sang, entraînant une hyperglycémie, tandis que les cellules «meurent de faim».

Légendes

  Insuline dans le sang
  Glucose dans le sang
  Nourriture

Rôle du pancréas :
Le pancréas est une glande située près de l'estomac, aux multiples fonctions, dont une des plus importantes est de fabriquer et sécréter l'insuline. Cette fabrication, ou « sécrétion », est effectuée par des cellules spécialisées du pancréas, appelées cellules bêta des ilots de Langerhans.
Le pancréas adapte en permanence sa production d'insuline en fonction du taux de sucre dans le sang (« glycémie »), afin que ce taux soit globalement constant.
En effet , si la glycémie augmente, le pancréas en est averti et déclenche une production plus importante d'insuline. Cet apport supplémentaire d'insuline permet à l'excès de sucre de quitter le sang pour pénétrer dans les cellules, ce qui fait diminuer la glycémie qui revient à son niveau antérieur.
Si la glycémie diminue (au cours d'un effort physique, par exemple), le pancréas libère du glucagon, hormone qui permet au foie et aux muscles de libérer le glucose qu'ils avaient stocké au préalable.
Ainsi, au cours de la journée, le pancréas sécrète en continu une faible quantité d'insuline nécessaire au fonctionnement de l'organisme, et des pics d'insuline lors des repas, pour réguler les « pics glycémiques » dus à l'ingestion des aliments.

Le diabète se déclare quand l'insuline manque et que le sucre s'accumule dans le sang, sans pouvoir être utilisé par l'organisme.
On distingue 2 sortes de diabète : le Diabète insulino-dépendant (DID) et le Diabète non insulino-dépendant (DNID)

Le DID

Les causes
Il survient en général chez des personnes jeunes (moins de 40 ans), de façon brutale :le pancréas ne sécrète plus du tout d'insuline.
Cet arrêt brutal est lié à la destruction des cellules bêtas de Langerhans, le plus souvent à la suite d'une anomalie de l'immunité. Dans ce cas, les cellules immunitaires réagissent anormalement et détruisent les cellules pancréatiques.
L'organisme manque alors d'insuline, les cellules n'ont plus accès au glucose, qui reste dans le sang et s'accumule. C'est l'hyperglycémie.

Les symptômes du DID sont les conséquences d'une hyperglycémie prolongée et très intense.
* Afin de se débarrasser de l'excès de glucose dans le sang, l'organisme décharge une partie de ce glucose dans les urines et accélère la formation de celles-ci. Or, pour être éliminé dans les urines, le glucose doit être accompagné d'une quantité proportionnelle d'eau.

* Cette perte d'eau entraîne une déshydratation de l'organisme et donc une soif intense.

* Malgré la concentration élevée de glucose dans le sang, les cellules, qui ne peuvent pas l'utiliser, en réclament. Cela stimule l'appétit et entraîne une sensation de faim insatiable. La consommation alimentaire augmente encore la glycémie. L'organisme étant incapable de stocker ou d'utiliser ces aliments, ce mécanisme entraîne en général un amaigrissement et une perte de poids.

* Pour trouver de l'énergie, les cellules utilisent alors les graisses. Or, la transformation des graisses en énergie libère des substances toxiques, les « corps cétoniques » (dont l'acétone) qui acidifient le sang. Outre l'excès de glucose, l'organisme essaie alors d'évacuer ces substances dans les urines, qui sont de plus en plus abondantes et fréquentes.

* Si à ce stade, aucune mesure n'est prise, l'accumulation d'acétone entraîne une acidification croissante du sang, ce qui risque de provoquer un coma, dit « coma acido-cétosique ».

Traitement du DID
La découverte du diabète insulino-dépendant se fait en général à l'hôpital, où l'administration d'insuline par voir intraveineuse corrige l'acido-cétose et réduit l'hyperglycémie et son cortège de symptômes. Une fois que les symptômes aigus sont maîtrisés, le médecin et l'équipe soignante expliquent la pathologie et entreprennent d'éduquer le patient pour lui permettre d'atteindre les objectifs suivants :

* Principaux objectifs à court terme :

* être parfaitement autonome quant aux injections d'insuline et à l'auto-surveillance glycémique ;
* Savoir réagir face aux hypoglycémies, et savoir les prévenir ;
* Maîtriser ou prévenir les infections. Reprendre le poids perdu ;
* Savoir réagir en cas d'intolérance digestive.

* Principaux objectifs à long terme :
* Maintenir une glycémie et un poids équilibrés ;
* Prévenir l'évolution de complications ;
* Atteindre une qualité de vie optimale.

L'atteinte de ces objectifs à long terme dépend de la volonté et de la capacité de chacun (patient, famille, médecin, infirmières éducatrices, et l'ensemble de l'équipe soignante) à assumer l'énorme engagement que représente la prise en charge d'un diabète insulino-dépendant.

Lune de miel :
Au début du DID, il arrive que certaines cellules bêta du pancréas ne soient pas encore détruites, mais qu'une glycémie trop haute les empêche de produire de l'insuline. La mise en route du traitement, en diminuant la glycémie, a alors souvent pour conséquence de permettre à cette partie du pancréas qui fonctionne encore de produire un peu d'insuline. Les doses d'insuline recommandées pour le traitement peuvent donc être diminuées et parfois même être arrêtées pour un temps. Cependant, ce répit est de courte durée, car la destruction entamée des cellules bêta du pancréas va se poursuivre. A partir d'un moment, il ne restera plus aucune cellule indemne, le pancréas ne pourra plus du tout produire d'insuline, et les doses devront alors être augmentées en conséquence.
Cette production éphémère d'insuline à la suite de l'initiation du traitement est un phénomène que l'on appelle « lune de miel ».

Le DNID

Les causes
On ne connaît pas la cause exacte du DNID. On sait cependant qu'il existe un facteur génétique, et donc héréditaire fort, ainsi que des facteurs de mode de vie, dont l'excès de poids et le manque d'activité physique.
C'est un diabète qui apparaît en général plus tard que le DID, à partir de 40 ans.
* D'une part, l'insuline n'agit pas auprès des cellules aussi efficacement qu'elle le devrait, car ces dernières ont développé une « résistance » à l'insuline (« insulino-résistance »). On attribue ce phénomène d'insulino-résistance à l'excès de graisse abdominale.

* D'autre part, le pancréas connaît des troubles de sécrétion de l'insuline, et n'en fabrique pas assez pour répondre entièrement aux besoins de l'organisme. Une partie du sucre présent dans le sang continue d'être transférée vers les cellules, et utilisées par celles-ci, mais l'autre partie reste bloquée dans le sang, où elle s'accumule. Un phénomène d'hyperglycémie apparaît, moins violente que pour le DID, mais cependant bien présente.

Les symptômes :
Il s'agit généralement de fatigue, urines et soif abondantes. A la différence du DID, ces symptômes peuvent être plus ou moins importants, c'est pourquoi certains diabètes de ce type ne sont diagnostiqués que longtemps après la survenue initiale du diabète.

Traitement du DNID
Le DNID a de multiples possibilités d'évolution, suivant les réactions de l'organisme aux différents traitements. Pour certains DNID, le régime alimentaire et une activité physique suffisent à réguler la glycémie tout au long de la vie. Pour d'autres, il faut ajouter un traitement anti-diabétique par voir orale (comprimés). Lorsque les traitements par régime diététique, activité physique, et comprimés sont insuffisants, l'insuline peut être prescrite pour diminuer la glycémie. Les doses et le nombre d'injections par jour (1 à 5) seront ensuite adaptés en fonction de l'évolution de la glycémie et du diabète.

Hérédité du diabète :

DID :
Le risque de transmettre le diabète à ses enfants quand on est porteur d'un DID est très faible (de 5 à 6 %). Il augmente cependant si le conjoint est aussi porteur d'un DID. Le dépistage des futurs patients DID est presque impossible à l'heure actuelle.

DNID :
Le risque de transmission d'un DNID à ses enfants est plus élevé (30%), et augmente si le conjoint est aussi DNID (50 %).
Il est important de dépister le plus tôt possible le DNID, afin d'éviter des complications chroniques ultérieures. Pour cela, il est conseillé aux personnes ayant un ou plusieurs facteurs de risque de faire une glycémie à jeûn dès 18 ans, et ensuite de contrôler régulièrement leur glycémie (1 fois tous les 3 ans après 45 ans).
Les personnes présentant un risque accru de développer un DNID sont les individus :
* ayant des personnes diabétiques dans leur famille proche

* les femmes ayant accouché de gros bébés à la naissance (plus de 4 kg)
* les femmes ayant développé un diabète gestationnel (voir diabète au féminin)

* les personnes présentant un surpoids abdominal

* les personnes ayant des problèmes d'HTA ou d'anomalies dans les lipides sanguins

* les personnes dont la glycémie a parfois augmenté à la suite de prise de certains médicaments
Critères de suivi essentiels du diabète : l'auto-surveillance
Glycémie capillaire :
La glycémie capillaire est effectuée grâce à des appareils spécifiques :
Les stylos autopiqueurs font apparaître une goutte de sang au bout du doigt, que l'on pose sur une bandelette. Après avoir inséré la bandelette dans le lecteur de glycémie adapté, celui-ci donne la valeur de la glycémie actuelle.
Surveillance urinaire
La présence de sucre ou d'acétone dans les urines est mesurable à l'aide de bandelettes spécifiques.

Hémoglobine glyquée (HbA1C)
Le dosage de l'HbA1c s'exprime en %, et permet d'évaluer la glycémie moyenne des 2 mois précédents. Une personne non diabétique a en général une HbA1C comprise entre 4.5 et 6.5 % suivant les laboratoires.
D'autre critères sont à surveiller, notamment pour éviter les risques de complications chroniques du diabète. Voir complications.
Les hypoglycémies

L'hypoglycémie, qu'est ce que c'est ?
On parle d'hypoglycémie quand la glycémie (taux de sucre dans le sang) est trop faible par rapport aux besoins de l'organisme, c'est à dire en général quand la glycémie est en dessous de 0.8 g /l ( 4.4 mmol / l).
Au cours d'un diabète, les causes de l'hypoglycémie peuvent être multiples :
* une absence de repas,
* un excès d'insuline,
* un exercice physique non prévu
* un excès d'alcool
* la prise de certains médicaments
*
Les cellules n'ont alors pas assez de sucre pour fonctionner, et il en résulte le plus souvent malaises, vertiges, pâleur, sueurs, tremblements,
Les symptômes des hypoglycémies
Ils peuvent être très différents d'une personne à l'autre, c'est pourquoi il est important de connaître ses propres signaux d'hypoglycémie, ainsi que leurs causes habituelles. Cela permet en effet de s'organiser au mieux pour les éviter, de les reconnaître tôt et d'agir vite quand elles se produisent.
Que faire en cas d'hypoglycémies :
Dès que ces signes se font sentir, il faut alors se resucrer rapidement, avec par exemple 3 morceaux de sucre (15g)( = 1 verre de coca = 1 verre de jus de fruit en boîte = 1 berlingot de lait concentré sucré)
Les signes disparaîtront environ 10 minutes après le resucrage. Il est conseillé de se contrôler environ 20 minutes après le resucrage, et éventuellement de reprendre un morceau de sucre si la glycémie n'est pas suffisamment remontée. Il vaut mieux éviter de se resucrer trop fortement, car cela ferait passer l'organisme d'une hypoglycémie à une hyperglycémie.

Si l'hypoglycémie est très forte, et entraîne l'inconscience, il ne faut surtout pas resucrer la personne par voie orale (alimentation), mais lui faire une injection de glucagon par voie intramusculaire ou d'une solution glucosée par voie intraveineuse.
Le danger des hypoglycémies :
Les hypoglycémies sont surtout dangereuses quand elles surviennent dans des situations où la précision des gestes et du raisonnement sont nécessaires (conduite de véhicule, position en équilibre, ). En effet, l'hypoglycémie entraîne souvent des troubles des facultés intellectuelles tels que perte de mémoire, lenteur des gestes et des capacités de réaction. L'hypoglycémie sévère non corrigée peut cependant entraîner une perte de connaissances, un coma, ou la mort.
Des hypoglycémies nocturnes répétées ont souvent pour effet de diminuer la sensibilité aux signes de l'hypoglycémie pendant la journée, et donc de favoriser la survenue d'hypoglycémies plus importantes.
Contrairement aux hyperglycémies, il n'a pas été montré de façon formelle que des hypoglycémies répétées avaient des conséquences néfastes à long terme, même si des interrogations persistent sur des conséquences au niveau des fonctions cérébrales.
En cas d'hypoglycémies régulières, parlez-en avec votre médecin.
L'hyperglycémie, qu'est ce que c'est ?
On parle d'hyperglycémie quand la glycémie (taux de sucre dans le sang) est trop élevée par rapport aux besoins de l'organisme, en général quand elle dépasse 1.26 g /l ( 6.9 mmol / l) à jeûn.
Au début du diabète, avant que celui ci ne soit diagnostiqué et traité, le manque d'insuline (total ou partiel) perturbe l'utilisation du glucose par l'organisme. Le glucose s'accumule ainsi dans le sang, c'est l'hyperglycémie. Le but du traitement est alors de faire baisser la glycémie à un niveau «équilibré» (entre 0.8 et 1.26 g/l ou 4.4 et 6.9 mmol / l).
Au cours d'un diabète globalement bien équilibré, les causes d'hyperglycémies peuvent être multiples :
* stress,

* maladie,

* repas trop copieux

* injection insuffisante d'insuline

* activité plus faible que d'habitude

*

Le danger des hyperglycémies :
Des hyperglycémies répétées entraînent à long terme de nombreuses complications.
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Les symptômes des hyperglycémies
Les débuts d'une hyperglycémie sont en général sans symptôme, il est donc important de surveiller régulièrement sa glycémie. Si l'hyperglycémie se prolonge, des signes risquent d'apparaître :
* envie d'uriner

* soif intense

* nausée, mal au ventre

* fatigue, essoufflement

* haleine avec odeur de pomme

* troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma

Les explications de ces symptômes
* Envie d'uriner : lors d'une hyperglycémie, l'organisme cherche à se débarrasser de l'excès de glucose dans le sang. Il décharge alors une partie du glucose en excès dans les urines, ce qui accélère la formation de celles ci.

* Soif intense : Pour être éliminé dans les urines, le glucose doit être accompagné d'une quantité proportionnelle d'eau. Cette perte d'eau entraîne une déshydratation de l'organisme et donc une soif intense.

* Haleine
avec odeur de pomme, nausées, maux de ventre, fatigue et essoufflement : Ne pouvant pas utiliser le sucre présent dans le sang pour se procurer de l'énergie, les cellules utilisent alors les graisses. Or, la transformation des graisses en énergie libère des substances toxiques, les « corps cétoniques » (dont l'acétone) qui acidifient le sang. Ces substances sont responsables de ces symptômes.

http://www.prevention.ch/cholesterol.htm
CHOLESTÉROL

Connaissez votre taux
Le cholestérol : pourquoi chacun doit connaître son taux ?
Qu'est-ce que le cholestérol ?

Substance grasse indispensable à la vie, le cholestérol participe à la fabrication de toutes les cellules, des hormones... mais son augmentation dans le sang et dans les parois des artères peut être dangereuse (athérosclérose).

D'où vient le cholestérol ?

La majeure partie du cholestérol de notre organisme est fabriquée par le foie. En plus, nous en puisons dans les aliments tels que les oeufs, les abats, le beurre, le lait entier..

Quel est le risque d'un taux excessif de cholestérol ?

L'augmentation du taux de cholestérol dans le sang est à l'origine de maladies coronariennes (angine de poitrine, infarctus du myocarde). C'est l'un des principaux facteurs de risque de ces maladies avec le tabac, l'hypertension artérielle et le diabète.

... C'est l'un des 4 bourreaux du coeur.
La plaque d'athérome

Le Cholestérol en excès se dépose dans la paroi des artères, notamment les artères du coeur (artères coronaires) ce qui a pour conséquence :

de réduire leur calibre en formant des plaques,

de rendre de plus en plus difficile le passage du sang,

de favoriser la formation de caillots (thrombose).

Quand le sang ne passe plus, les cellules, privées d'oxygène, meurent. C'est l'accident ischémique qui, selon l'artère obstruée, entraîne l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ou l'artérite des membres inférieurs.
Bon ou mauvais cholestérol

Le cholestérol sanguin est transporté par les lipoprotéines (Graisse + Protéine).

Certaines favorisent la formation de la plaque d'athérome, ce sont les LDL, de basse densité (Low Density Lipoproteins).

D'autres sont plutôt bénéfiques car elles permettent l'élimination de cholestérol en excès dans les cellules : ce sont les HDL, de haute densité (High Density Lipoproteins).

Les personnes ayant un cholestérol LDL élevé et/ou un cholestérol HDL diminué ont plus de risques de faire une maladie. coronaire.

 
Les anomalies du cholestérol et des lipoprotéines sont de causes diverses.

Certaines sont génétiques (hypercholestérolémie familiale par exemple).

D'autres sont alimentaires (excès de graisses alimentaires ou d'alcool).
 

Connaissez-vous votre taux de cholestérol ?

Pour savoir quelles sont les anomalies vous concernant, votre médecin demande quelques examens sanguins (faits à jeun) :

cholestérol total - HDL, LDL; leurs rapports

triglycérides,

et si besoin - notamment en cas d'antécédents familiaux cardio-vasculaires :

apoprotéines Al et B

TOUT ADULTE DE PLUS DE 20 ANS DOIT CONNAÎTRE SON TAUX

Si ce taux est normal, un contrôle tous les 5 ans est suffisant.

Taux de cholestérol
idéal limite élevé
< 2 g/l entre 2 et 2,50 g/l > 2,50 g/l
 

Important : ces valeurs doivent être modulées en fonction de l'âge, du sexe et des taux de cholestérol HDL et des triglycérides. L'appréciation du risque réel est du ressort de votre médecin traitant.

 
Comment réduire le risque cardio-vasculaire ?
Faire baisser votre taux de cholestérol
C'est possible : plusieurs études récentes l'ont montré :

une baisse de 1 % du taux de cholestérol diminue votre risque de faire un infarctus de 2 %

une augmentation de 1 % du taux de cholestérol HDL diminue votre risque de 3 %.

Comment ? En fonction des anomalies biologiques constatées et des facteurs de risques, votre médecin vous prescrira un régime et si nécessaire un médicament.

... Et aussi n'oubliez pas de corriger les autres facteurs de risque :

arrêtez le tabac,

surveillez votre tension artérielle,

ayez une vie moins sédentaire,

réduisez votre excès de poids.

Bien manger pour mieux se porter

Les 10 recommandations du Conseil National de l'Alimentation

Conseils aux adultes, jeunes et moins jeunes, cherchant à réduire les risques de maladies cardio-vasculaires et l'excès de poids.

1. Appréciez vos facteurs de risque

2. Connaissez votre taux de cholestérol

3. Réduisez votre consommation de tabac

4. Faites régulièrement de l'exercice

5. Variez votre alimentation

6. Gardez un poids idéal

7. Réduisez les graisses

8. Mangez des légumes et des fruits

9. Attention au sel (sodium)

10 Alcool : avec modération

Alimentation variée :

Mangez chaque jour au moins un aliment de chacun des groupes suivants :

* pain - céréales - pâtes
* pommes de terre - petits pois
* légumes verts
* lait - yaourt - fromage maigre
* viande - volaille - poisson
* fruits crus

Un poids idéal

Pour 90 % de la population, le poids idéal est celui de ses 25 ans. Retrouvez-le ! Faites régulièrement de l'exercice.

Réduire les graisses, le cholestérol, les acides gras saturés

* Choisissez des viandes et charcuteries maigres
* Consommez du poisson et de la volaille
* Modérez votre consommation d'ufs
* Evitez les plats frits
* Choisissez les préparations culinaires qui nécessitent peu ou pas de graisses
* Pour vos salades, utilisez des huiles riches en acides gras insaturés (huiles végétales : olive, maïs...)
* Attention aux pâtisseries et crèmes glacées
* A produit laitier de qualité égale, préférez le produit écrémé ou le fromage peu gras
* Lisez attentivement les étiquettes (moins de cholestérol, de graisses saturées, plus d'acides gras insaturés ou essentiels)

Attention au sel (sodium) :

- Supprimez la salière

- Lisez les étiquettes

(Avis du Conseil National de l'Alimentation, du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France - Ministère de la Santé, Ministère de l'Agriculture, Secrétariat d'Etat à la Consommation.)

En résumé: RIEN N'EST INTERDIT.
Si vous aimez une viande ou un fromage gras, faites une petite fête...
MAIS supprimez toute autre graisse.
Alimentation et Diabète
Equilibrer son alimentation et stabiliser sa glycémie
Mieux connaître les fruits et légumes frais

Les fruits et légumes frais, par leur apport irremplaçable en micronutriments protecteurs(anti-oxydants), leur teneur modérée en glucides et en énergie sont particulièrement indiqués aux diabétiques.

Leur teneur en glucides est variable selon les produits : suivre les équivalences

Des fruits pas si sucrés !

Les fruits frais contiennent en moyenne 12% de glucides, ce qui représente, pour une portion moyenne de 150g, 18g de glucides.

Mais ces teneurs sont variables : de 5g pour les groseilles et 20g pour les bananes ( voir les équivalences)

Par ailleurs, les glucides contenus dans les fruits frais ( fructose, glucose, saccharose, sorbitol), sont assimilés progressivement : on dit que leur index glycémique est bas. La pomme, l'orange, ou la prune, en particulier, assimilées très lentement, sont recommandées aux diabétiques.

Des légumes : légers, légers

Les légumes contiennent peu de glucides ( 5% en moyenne). Ils peuvent donc être largement consommés, leur richesse en eau et en fibres garantissant une bonne satiété. Pour les gros appétits, pensez à servir une salade verte à chaque repas, en complément de la portion de légumes cuits, relevée d'un assaisonnement léger.
Equivalences entre les fruits frais

18 g de glucides sont contenus dans :
- 250 g de : carambole, framboise, fraise, groseille, papaye, pastèque
- 150g de : abricot, agrumes(clémentine, orange, pomelo) ananas, fruit de la passion, mangue, melon, mûre, pêche, poire, pomme, prune.
- 100g de banane, cerise, figue fraiche, kaki, raisin.

Consommer plus de fibres

Les fibres jouent un rôle important dans l'équilibre glycémique. Les fibres solubles (pectines en particulier) contenues dans les fruits et légumes, se révèlent particulièrement efficaces.

Pensez à répartir les fruits et légumes frais dans vos menus, tout au long de la journée, en toutes saisons.

  Des fibres solubles

Les fruits et légumes sont une très bonne source de fibres solubles( pectines et certaines hémicelluloses) ayant un effet stabilisant sur la glycémie. Elles ralentissent la vitesse d'assimilation des glucides, évitant les pics d'élévation de la glycémie. Une consommation régulière de fruits et de légumes frais, bien répartie sur les repas et collations, est donc recommandée aux diabétiques.

   Plus de fibres

Pour bénéficier de toutes les richesses en fibres des fruits et légumes frais :

-  Eviter, si possible de les éplucher (la peau est riche en fibres) : concombre, courgette, pommes de terre, carottes et navet primeur, tomate, radis, pèche, pomme, poire, raisin

-  Prévoir au minimum un légume et un fruit à chaque repas, pour une bonne répartition des fibres sur la journée ( au petit déjeuner : au moins un fruit ).

-  Les jus de fruits et bouillons de légumes contiennent moins de fibres que les végétaux frais
Petit déjeuner riche en fibres

* Muësli, fromage blanc, pomme émincée
* Kiwi à la coque, pain complet + margarine, café au lait.
* Petit pain type suédois + fromage frais et tomate cerise, jambon maigre, thé.
* Salade de fruits rouges, yaourt bulgare, toasts au son + margarine, café.
* Compote de prune, biscottes aux céréales + margarine, lait + cacao.

Matières grasses : faire le bon choix !

Les risques de développement des complications cardio-vasculaires, particulièrement élevés au cours du diabète, peuvent être limités par un régime adapté.

Veillez à privilégier les matières grasses insaturées, au détriment des graisses saturées.

Les insaturés

Le bon choix des matières grasses est une des propriétés dans l'alimentation des diabétiques, afin de retarder les complications touchant le système cardio-vasculaire (dyslipidémie, athérosclérose)

Privilégier huiles, margarines insaturées et poissons, sans négliger les fruits oléagineux ( noix, noisettes, noix de pécan), dont l'apport énergétique doit être pris en compte.

20 g d'oléagineux = 100 à 120 kcal

En  pratique

-  La margarine, qu'il faut choisir molle (riche en acides gras insaturés) s'utilise en cuisson ou juste fondue : sur les légumes vapeurs ou juste à l'eau, fondue avec ail et persil, ciboulette, cerfeuil, et pour le mijotage.

Faire fondre doucement la margarine, ajouter oignons, pommes de terre, carottes, champignons, navets

Mouiller d'un peu d'eau et cuire à feu doux.

L'huile :

pour changer : les légumes sautés.

-  Une cuillerée d'huile pour 400 à 500 g de légumes émincés : faire sauter rapidement, en remuant, et garder les légumes légèrement croquants (plus de saveur et de vitamines).   (fenouil, carotte, courgette, aubergine, concombre, poireau, céleri, oignonémincés très fin).
Varier les vinaigrettes

-  Huile d'olive, jus de citron, ail,
Avec : poivron, laitue, carottes râpées, fenouil, céleri

-  Huile de colza, moutarde, vinaigre de vin, échalote,
Avec : salade verte, tomate, carotte, pomme de terre, betterave.

-  Huile de noix, vinaigre de cidre, moutarde de meaux,
Avec : laitue, frisée, choux, pomme, pomme de terre, céleri.

-  Huile de tournesol, jus d'orange, oignon blanc,
Avec : carotte, pomme, mâche, chou blanc.

Associer légumes et féculents

Manger plus de végétaux, tout en contrôlant l'apport glucidique : l'association légumes frais ­féculents répond parfaitement à cet impératif.

Ces végétaux se complètent parfaitement : glucides complexes et protéines (féculents), fibres, et nutriments protecteurs des légumes.

L'association des légumes verts et féculents limite l'apport glucidique du plat en garantissant une bonne satiété.

    Avec les légumes secs

-  Flageolet mijoté et tomate au four

-  Haricot blanc et carottes vichy

-  Lentille mijotée et cube de céleri vapeur

-  Purée de pois chiches et éventail de fenouil vapeur

-  Lentille mijotée et bouquets de brocoli

   Avec les céréales

-  Brocoli vapeur et nouilles choinoises

-  Chou-fleur et pomme de terre

-  Tomate à la Provençale et riz créole

-  Courgettes sautées et blé concassé

-  Poivron au fou et semoule vapeur

-  Champignon poêlé et riz basmati

-  Jardinière ( carotte, navet, petit pois, pomme de terre)
Les purées

Les purées sont mises en équivalence  d'une demi-portion de féculents + une demi-portion de légumes frais :

* Carotte/pomme de terre
* Haricot vert/pomme de terre
* Chou fleur/pomme de terre
* Brocoli/pomme de terre
* Navet/pomme de terre
* Céleri/pomme de terre
* Epinard/pomme de terre

ajoutez une noisette de margarine et muscade, persil, ail, ciboulette
Dessert aux fruits sans sucre

Fruit frais nature

- Salade de fruits frais : tous les fruits selon la saison à adoucir d'un jus d'orange ou de pomelo

- Brochettes de fruits (ananas, pomme poire, mangue, kiwi, banane, melon) à griller au barbecue ou sur le gril du four

- Papillotes à cuire au four, aromatisées de graine de vanille (banane, pomme, orange, clémentine, fraise, framboise, poire et prune)

- Soupe de fruits rouges, d'abricot, de prune ou de poire à consommertièdes ou froides. Aromatiser de vanille, canelle, muscade, poivre, écorces de citron.

- Compotes de pomme, de banane, poire, ananas, pêche, abricot, nectarinechoisir des fruits bien mûrs, inutile d'édulcorer.

- Coulis de framboise, cassis, fraise, poire, pêche : fruits crus additionnés de jus de citron frais et mixés. Servir avec fromage, ou yaourt.

- Fruits cuits au four : pomme, poires, bananes, pêches et abricots.

Fruits frais et féculents

( Décompter les féculents de la ration autorisée)

-  tartes aux pommes, poires, abricots, pêches, prunes, ou mangues.inutile de sucrer (réalisez une pâte à la margarine ou au tournesol)

-  semoule et riz au lait, accompagnée de fruits cuits (poire, pêche, abricot, pomme, cerise) pochés dans un peu d'eau en ajoutant édulcorant et vanille.

Diabète sucré

Définition

Le diabète sucré est une affection caractérisée par l'augmentation du taux de sucre dans le sang (i.e. la glycémie) lié à un mauvais fonctionnement de l'insuline ou à une absence d'insuline. L'insuline est une hormone qui fait baisser la glycémie. Pour comprendre le diabète, quelques notions de physiologie sont nécessaires.

Quelques notions de physiologie : l'insuline et la régulation de la glycémie

Le glucose est le nutriment essentiel des cellules. A tout instant, il est consommé par les différents tissus pour assurer le maintien de la température du corps, réagir à l'activité physique ou nourrir la cellule cérébrale...
Le taux de sucre dans le sang est remarquablement fixe chez l'individu normal ; il fluctue entre 0,7 et 1,10 g/l à jeun. Cet équilibre est essentiellement sous la dépendance de l'insuline.
L'insuline est sécrétée par des cellules du pancréas endocrine, à savoir les cellules ß (bêta) des îlots de Langerhans. Elle régule le taux de glucose dans le sang.

D'où vient le glucose sanguin ?

Il existe deux sources de glucose sanguin : le glucose endogène et le glucose exogène. Le glucose endogène provient :

* des glucides de réserve, stockés sous forme de glycogène dans le foie et les muscles;
* des triglycérides stockés dans le tissu adipeux sous forme de graisse.

Le glucose exogène. Il correspond à tous les glucides absorbés lors de l'alimentation. La massivité et la soudaineté de ces apports provoqueraient une élévation brutale de la glycémie si l'organisme n'était pas capable de stocker rapidement, sous forme de réserve, ces glucides alimentaires dans le foie, puis dans la graisse et les muscles. Ce stockage se fait dans l'heure qui suit le repas.

Le foie est la plaque tournante du métabolisme glucidique et le carrefour des flux de glucose endogène et exogène. Quant à l'insuline, elle régule ces flux de glucose.

Le pancréas sécrète l'insuline de façon très particulière :

* une sécrétion basique, faible et continue, sert à moduler la production de glucose par le foie pendant toute la période de jeun et en dehors des repas;
* une sécrétion stimulée après les repas permet le stockage rapide et massif du glucose exogène.

Régulation de la sécrétion pancréatique

La sécrétion pancréatique d'insuline obéit à plusieurs règles et est constamment contrôlée. Toute augmentation de la glycémie entraîne une augmentation de la production d'insuline et donc une diminution de la libération du glucose hépatique. A l'inverse, toute diminution de la glycémie entraîne une diminution de la production d'insuline et donc une augmentation de la libération du glucose hépatique.

Par ailleurs, des facteurs centraux et digestifs interviennent également dans le contrôle de la sécrétion d'insuline. Par l'intermédiaire du système nerveux central et des hormones digestives, l'alimentation provoque une production anticipatoire d'insuline. Cette dernière empêche la survenue d'une trop forte hyperglycémie postprandiale. On parle alors de l'effet "anti-hyperglycémiant" de l'insuline puisque l'augmentation de la sécrétion ne sert pas à corriger l'hyperglycémie induite par le repas mais à prévenir l'ascension glycémique qui pourrait découler de cette prise alimentaire.

Mode d'action de l'insuline

L'insuline exerce son effet au niveau des cellules-cibles hépatiques, musculaires et adipeuses au cours de deux phases successives.

Tout d'abord, l'insuline se lie à des récepteurs membranaires spécifiques, les glycoprotéines, présents à la surface de la membrane cellulaire. Ceux-ci " reconnaissent " l'insuline , la fixent et créent un complexe insulino-récepteur. Se produisent alors des réactions biochimiques successives. Elles permettent l'action intra-cellulaire de l'insuline à partir de cette fixation membranaire.

L'intégrité fonctionnelle de ces étapes membranaire et intra-cellulaire est indispensable au maintien d'une glycémie stable. L'effet périphérique de l'insuline dépend du nombre et de l'affinité des récepteurs de l'insuline qui sont influencés par de nombreux facteurs, en particulier le poids. Toute obésité entraîne une diminution du nombre des récepteurs et de l'action périphérique de l'insuline. Ce phénomène est appelé " état d'insulinorésistance ".

Les origines du diabète

Il existe deux types de diabète :

* les diabètes secondaires;
* le diabète dit "essentiel" qui se divise en :
- diabète insulinodépendant (DID) ou de type I
- diabète non insulinodépendant (DNID) ou de type II

Les diabètes secondaires

Les causes sont multiples :

* les causes pancréatiques : pancréatectomie, pancréatite chronique, cancer du pancréas, hémochromatose...
* Les causes endocriniennes : hypersécrétion d'une hormone hyperglycémiante (acromégalie, syndrome de Cushing, phéochromocytomes...) ou inhibition de l'insulinosécrétion (syndrome de Conn avec hypokaliémie)
* les causes iatrogènes : corticoïdes, strogènes, diurétiques hypokaliémiants...
* les syndromes génétiques : trisomie 21, Turner, Klinefelter...
* les diabètes nutritionnels de 3ème type observés dans certains pays du tiers-monde.

Le diabète essentiel : voir le chapitre correspondant

Les examens complémentaires

La glycémie est généralement dosée à partir de sang veineux prélevé chez un sujet à jeun depuis au moins 8 heures. La glycémie postprandiale est pour sa part dosée 2 heures après un repas normal.

L'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) mesure la glycémie toutes les 30 minutes, pendant 3 à 5 heures, après absorption de 75 g de glucose. Il est nécessaire d'avoir un régime normalement glucidique dans les deux ou trois jours avant l'examen. Cette épreuve biologique n'est guère utilisée, hormis pour la grossesse.

L'hémoglobine glyquée, ou glycosylée, HbA1C, est une partie de l'hémoglobine normale qui fixe de façon presque irréversible le glucose sanguin en fonction de pics d'hyperglycémie. Elle reflète donc l'équilibre glycémique des deux à trois mois précédents. Le taux moyen est de 5,4%. Il doit rester inférieur à 7% chez un diabétique traité.

Le dosage radio-immunologique de l'insuline plasmatique ou du peptide C circulant est possible. Le peptide C est le constituant initial de la pro-insuline et est sécrété en même temps, et dans la même quantité, que l'insuline. Il permet une appréciation de la sécrétion d'insuline chez un diabétique traité par insuline injectable.

Le médecin parle de diabète lorsque la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/l (7 mmol/l) ou lorsque la glycémie est supérieure à 2g/l (11 mmol/l) quel que soit le moment de la journée

Complications du diabète

a) métaboliques

Le coma acido-cétosique avec hyperglycémie apparaît en cas de déficit sévère en insuline. Il complique le diabète de type insulinodépendant le plus souvent. L'acidocétose peut révéler le diabète ou survenir à l'occasion d'une erreur thérapeutique ou d'une complication intercurrente. La polyurie et la polydipsie sont majorées; des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales peuvent égarer le diagnostic. La déshydratation est constante. Il y a évolution vers des troubles de la conscience et vers le coma. Le diagnostic de certitude se fait d'après les urines (glycosurie, acétonurie), celui de gravité s'établit grâce au dosage de la glycémie. Le traitement fait appel à la réhydratation, l'alcalinisation et l'insulinothérapie intraveineuse continue. Le plus souvent, le pronostic est bon.

Le coma hyperosmolaire concerne surtout le sujet âgé, le plus souvent diabétique de type non insulinodépendant. A l'occasion d'un déficit hydrique, des troubles de la conscience s'installent alors qu'apparaît une importante déshydratation. Le diagnostic repose sur l'hyperosmolarité sanguine avec hyperglycémie supérieure à 6 g/l et natrémie (taux de sodium) supérieure à 150 mmol/l sans cétose. Le traitement repose sur la réhydratation et l'insulinothérapie. La mortalité est malheureusement élevée, de l'ordre de 50%.

L'acidose lactique est souvent consécutive à une erreur thérapeutique: par exemple lors d'une prescription de biguanides à un diabétique présentant une contre-indication (insuffisance rénale, insuffisance hépatique, insuffisance cardio-respiratoire...). Les troubles de la conscience et l'anurie dominent le tableau. Le diagnostic repose sur l'acidose métabolique avec trou anionique, l'absence de cétose et l'hyperglycémie modérée. Le traitement se fonde sur l'alcalinisation et la réhydratation en milieu spécialisé. Cependant, la mortalité reste de 60%.

L'hypoglycémie est une complication fréquente. Ses symptômes doivent être connus :

* pâleur, transpiration, tachycardie;
* fatigabilité, troubles de l'humeur, diplopie (le sujet " voit double ");
* convulsion, agitation psychomotrice, signes évoquant une ivresse alcoolique aiguë
* coma.

Les causes d'hypoglycémies sont multiples. Dans le DID, il s'agit d'une inadéquation entre le régime alimentaire, l'activité physique et la dose d'insuline. Dans le DNID, il peut s'agir d'interactions médicamenteuses avec un sulfamide hypoglycémiant (sulfamide anti-bactérien, antivitamine K, aspirine, certains AINS) ou de tares viscérales surajoutées (insuffisance rénale).

Le traitement de l'hypoglycémie repose sur l'administration de sucre sous plusieurs formes :

* boissons sucrées, morceaux de sucre si le patient est conscient;
* perfusion intraveineuse de glucosé à 30% si le patient est inconscient;
* injection IM de glucagon, sauf en cas de traitement par sulfamide.

b) les complications dégénératives :microangiopathies et macroangiopathies

L'atteinte des gros vaisseaux (la macroangiopathie) :

Le diabète fait partie des facteurs de risque vasculaire et multiplie par deux ou trois le risque d'accidents cardio-vasculaires. Ceux-ci causent de 75% des décès chez le diabétique : angine de poitrine, infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs, accidents vasculaires cérébraux. Les autres facteurs de risque doivent être pris en compte dans le traitement : obésité, hypertension artérielle, dyslipidémie (hypercholestérolémie), tabagisme...

L'atteinte des petits vaisseaux (la microangiopathie) : L'atteinte des vaisseaux de petit calibre et des capillaires est relativement spécifique au diabète. La sévérité et la durée de l'hyperglycémie jouent un rôle de même que l'hypertension artérielle et le tabagisme.

La rétinopathie diabétique est l'une des principales complications du diabète. Le diabète est en effet la première cause de cécité dans le monde occidental. La moitié des diabétiques présentent une maladie de la rétine après 15 ans d'évolution. En terme de gravité, les médecins distinguent plusieurs stades depuis la rétinopathie plane "non proliférante" jusqu'à la rétinopathie proliférante qui ne survient heureusement que chez 10% des diabétiques. La rétinopathie non proliférante se manifeste par une baisse de l'acuité visuelle. La rétinopathie proliférante est caractérisée par la prolifération de néovaisseaux fragiles qui provoquent des troubles sévères : hémorragie rétinienne, décollement de rétine, glaucome vasculaire.

Le traitement comprend deux volets :

* l'équilibration optimale du diabète retarde la survenue et l'aggravation de la rétinopathie au stade non prolifératif et peut améliorer l'dème maculaire; c'est dire l'importance de la surveillance et de l'équilibration du diabète;
* le traitement ophtalmologique par photocoagulation au laser vise à supprimer les zones ischémiées.

Une consultation ophtalmologique est nécessaire tous les ans pour le patient diabétique. L'angiofluorographie (angiographie à la fluorescéine) fait partie de la surveillance régulière car cet examen précise les lésions, les troubles de la perfusion, leur évolution et les indications thérapeutiques. Il s'agit d'injecter dans une veine du bras de la fluorescéine et de regarder au fond d'il à travers des filtres spéciaux ce qui se passe. En cas de lésion des vaisseaux, le colorant exsude à travers les parois et des images très précises sont ainsi obtenues.

La néphropathie diabétique est la complication rénale du diabète. Elle est définie par une protéinurie, une tendance à l'hypertension artérielle et une détérioration progressive de la fonction rénale. L'insuffisance rénale chronique atteint à long terme la moitié des diabétiques (DID).

La néphropathie diabétique débutante est le stade primordial vers lequel toute l'attention se tourne actuellement. Elle est définie par une microalbuminurie (0,03 à 0,3 g/jour d'albumine urinaire). Cette microalbuminurie est un indice prédictif d'évolution vers la néphropathie diabétique patente chez les DID et de complications cardio-vasculaires chez les DNID. La microalbuminurie permet de définir une population à risque sur laquelle tous les effets thérapeutiques doivent se porter. Le traitement insulinique optimisé a des effets bénéfiques probables. Le traitement antihypertenseur précoce diminue l'excrétion urinaire d'albumine et retarde l'évolution vers l'insuffisance rénale.

c) La neuropathie diabétique

Elle a des expressions très diverses :

* la neuropathie périphérique touche les membres inférieurs ; elle est à prédominance sensitive : le patient présente des troubles de la sensibilité à la chaleur et à la douleur ; il perçoit mal les vibrations du diapason. Les réflexes ostéo-tendineux (ROT) sont diminués ou abolis. Ces troubles sensitifs prédisposent à l'ostéoarthropathie et au mal perforant plantaire ;
* la mononeuropathie s'exprime par l'atteinte d'un seul nerf : diplopie par atteinte d'un nerf moteur oculaire, paralysie faciale périphérique...
* l'atteinte du système nerveux végétatif se traduit par des troubles digestifs (gastroparésie, diarrhée), urinaires (troubles de la vidange vésicale, impuissance, éjaculation rétrograde), vasculaires (hypotension orthostatique) et par la disparition des symptômes d'origine adrénergique des hypoglycémies (pâleur, sueurs, tachycardie...).

sa prévention passe par un bon équilibre de la glycémie.

Le traitement fait appel :

* aux antidépresseurs et à la carbamazépine pour les douleurs;
* à la kinésithérapie en cas d'atteinte motrice;
* aux antidiarrhéiques et prokinétiques dans les troubles digestifs...

d) les infections

Le diabète mal équilibré favorise les infections bactériennes et mycosiques qui elles-mêmes déséquilibrent le diabète. Sont particulièrement fréquentes : les infections urinaires et les infections cutanées à staphylocoques ou à champignons (mycoses).

e) le pied du diabétique

Il est caractérisé par la surinfection de plaies négligées, des troubles circulatoires et des maux perforants.

Les causes sont intriquées : ischémie, neuropathie périphérique (perte de sensibilité), neuropathie végétative (troubles circulatoires locaux favorisant l'ostéoarthropathie). L'infection est un facteur aggravant des lésions ischémiques et neuropathiques. La prévention est primordiale : hygiène des pieds, chaussures non traumatisantes, soins de pédicure remboursés par la Sécurité Sociale pour les diabétiques (ablation de callosités et coupe non traumatique des ongles).

diabète sucré ou diabète 
  n. m. Maladie liée à un trouble du métabolisme du sucre conduisant à l'accumulation de glucose dans le sang, les urines et les tissus.
  Le diabète bronzé, le diabète insipide et le diabète rénal sont d'autres maladies.
Devenir du sucre dans l'organisme
  Le glucose.
  Les sucres de l'alimentation couvrent le plus souvent plus de la moitié de nos besoins énergétiques. La plupart d'entre eux contiennent du glucose, sucre de base présent dans l'organisme, et dont la régulation intéresse essentiellement trois organes, le foie, le muscle et le cerveau. Le but de cette régulation est de pouvoir fournir, en toute situation, du glucose au cerveau (indispensable à son fonctionnement) et ce, même lorsque l'alimentation n'en apporte pas, par exemple en période de jeûne. C'est pour pallier ce manque que le foie stocke le glucose. En période de jeûne, il le libère dans l'organisme, la moitié se rendant alors vers le cerveau. Lorsque les réserves sont épuisées, le glucose peut être fabriqué dans l'organisme à partir des graisses.
  Rôle de l'insuline.
  L'insuline est l'hormone principale de la régulation du glucose dans l'organisme. Fabriquée par certaines cellules du pancréas, son rôle est de permettre l'utilisation du glucose. À jeun, elle en permet la libération par le foie (siège des réserves) et en favorise la synthèse à partir des graisses. Après un repas, elle favorise la constitution de réserves dans le foie. D'une manière générale, l'insuline est une hormone qui abaisse le taux sanguin de glucose (glycémie) qui normalement s'élève après un repas, pour en favoriser l'utilisation dans les cellules de tous les tissus, dont il est un élément clé du fonctionnement.
  Les autres hormones.
  L'insuline est la seule hormone qui abaisse le taux sanguin du glucose. Lorsque ce taux est trop bas (hypoglycémie), plusieurs hormones sont synthétisées pour le normaliser. Ce sont des hormones hyperglycémiantes, comme l'adrénaline, le cortisol, l'hormone de croissance et surtout le glucagon.
Mécanismes du diabète sucré
  Il existe deux types de diabète qui ont un rapport avec l'insuline, que ce soit par défaut de sécrétion (diabète insulinodépendant) ou par défaut d'utilisation (diabète non insulinodépendant).
  Environ 1 % de la population est touchée par le diabète. Pour le quart de ces malades, il s'agit d'un diabète insulinodépendant et, pour les trois quarts restants, d'un diabète non insulinodépendant. Les fréquences relatives des deux types de diabète varient en fonction des âges, le premier étant nettement plus fréquent chez l'enfant et l'adulte jeune.
  La diabète insulinodépendant
  (ou diabète de type 1). Dans ce type de diabète sucré, les cellules du pancréas qui sécrètent normalement l'insuline sont progressivement détruites, probablement par des anticorps fabriqués par le sujet lui-même. Lorsque la maladie se déclare, la plupart des cellules ont déjàété détruites. On incrimine, dans la genèse de ce type de diabète, parfois des facteurs génétiques, donc héréditaires, des événements extérieurs mal connus (infection virale, alimentation) et l'intervention de notre système de défense contre ces cellules pancréatiques.
  Le diabète non insulinodépendant
  (ou diabète de type 2). Dans ce type de diabète, l'insuline est normalement sécrétée mais son action est amoindrie : on appelle ce phénomène insulinorésistance. Il en résulte même une augmentation de la synthèse de l'insuline, les cellules pancréatiques réagissant à l'augmentation de la glycémie : elles compensent la mauvaise qualité de l'action de l'insuline par une plus grande quantité fabriquée. Il existe aussi dans ce cas des facteurs héréditaires, encore mal connus, et les sujets atteints sont généralement obèses.
Modes de révélation
  L'hyperglycémie peut être diagnostiquée de façon fortuite lors d'une prise de sang pour une toute autre raison ; il s'agit alors d'un diabète débutant le plus souvent, et non insulinodépendant.
  Parfois, le sujet se plaint d'une grande soif permanente, d'un besoin d'uriner fréquemment et en grande quantité, y compris la nuit, et d'avoir constamment faim. Dans le cas du diabète insulinodépendant, le patient, souvent jeune, est, de plus, fatigué et perd du poids. Enfin, le diabète peut se révéler par ses complications, parfois redoutables. La confirmation du diagnostic est simple et rapide : prise de sang (hyperglycémie) et bandelette réactive plongée dans un échantillon d'urine (présence de sucre en quantité anormale).
Les complications du diabète
  Elles peuvent être aiguës ou chroniques, et peuvent être la première manifestation de la maladie ou émailler son évolution sous traitement lorsque celui-ci n'est pas correctement ajusté.
  Les principales complications aiguës.
  L'acidocétose, caractéristique du diabète insulinodépendant qu'elle peut révéler, est la conséquence d'une carence profonde en insuline. Ses manifestations peuvent aller jusqu'au coma, et son traitement est urgent.
  Le coma hyperosmolaire survient, lui, généralement chez le diabétique non insulinodépendant. Il est la conséquence d'une hyperglycémie et d'une déshydratation majeures, dont le traitement est tout aussi urgent.
  L'hypoglycémie, définie par un taux de glucose sanguin trop bas, est liée à un déséquilibre entre le traitement et la maladie à un moment donné : apport trop important d'insuline par rapport aux besoins, par exemple. Ses manifestations sont très variables d'un moment à un autre, et d'un sujet à un autre. Le patient habitué les reconnaît bien et sait alors qu'il est important pour lui de boire ou de manger un aliment sucré. Non traitée, une hypoglycémie peut avoir des conséquences fâcheuses.
  Les principales complications chroniques.
  Ces complications inconstantes débutent rarement avant dix ans d'évolution du diabète après son diagnostic. Elles sont d'autant plus importantes et précoces que la maladie est mal équilibrée par le traitement. Parmi ces complications, citons celles qui affectent les vaisseaux (athérosclérose), l'il (rétinopathie), le rein (première cause d'insuffisance rénale chronique dans les pays occidentaux), le système nerveux. En outre, les diabétiques sont davantage sujets aux infections, notamment celle du pied.
Traitement
  Le traitement du diabétique a pour but d'éviter ces complications. Il a été clairement démontré qu'un diabète convenablement traité, bien équilibré, c'est-à-dire sans grandes variations ni dans un sens ni dans l'autre des glycémies, s'accompagne d'un risque moindre. Ce traitement comporte :
  La diététique.
  Dans le cas du diabète insulinodépendant, le régime, non privatif, a pour but de répartir de façon homogène dans la journée les sucres alimentaires, de façon à satisfaire, d'une part, les besoins caloriques du patient, d'autre part, la régularité de ses injections d'insuline.
  Dans le cas du diabète non insulinodépendant, le régime, si le sujet est obèse, est hypocalorique. Dans de nombreuses situations, il peut suffire à bien équilibrer le diabète sans qu'il soit nécessaire d'avoir recours à des médicaments.
  Les médicaments.
  L'insuline ne concerne que les sujets qui n'en fabriquent pas ou pas assez, donc les diabétiques insulinodépendants. Sa manipulation exige une éducation spécifique, de préférence lors d'un séjour de quelques jours à l'hôpital. En effet, les techniques de préparation et d'injection (par voie sous-cutanée) doivent être maîtrisées par le diabétique ou par ses parents s'il s'agit d'un jeune. Les médicaments administrés par voie orale ne concernent que le diabète de type 2, et sont appelés hypoglycémiants.
  L'éducation.
  Tous ces médicaments, s'ils ont amélioré de façon spectaculaire le pronostic du diabète, n'en sont pas moins dangereux, car ils sont susceptibles d'induire des effets secondaires, dont l'hypoglycémie est le plus redoutable. Leurs utilisateurs doivent, par conséquent, savoir les utiliser avec la rigueur qui a dû leur être enseignée au début de leur prise en charge.
  La technique d'utilisation, l'adaptation des doses, la conduite à tenir devant diverses situations, la surveillance du taux de sucre dans le sang et les urines (autosurveillance) sont aussi voire plus importants que les médicaments eux-mêmes. Si le diabète est bien équilibré, les complications, aiguës et chroniques, seront prévenues de façon efficace.

Exemple de menu équilibré :

Petit déjeuner

Lait (150 g) accompagné de chocolat en poudre (20 g)
et de sucre (10 g)
Pain (60 g) avec beurre (10 g) et confiture (20 g)
Orange (180 g)

Déjeuner

Salade de tomates (160 g) avec huile (10 g) et vinaigre
Viande rouge (100 g) accompagnée de haricots verts (100 g)
et de pommes de terre (100 g) au beurre (10 g)
Fromage : camembert (40 g)
Dessert : pomme (120g)
Pain accompagnant le repas : 60 g

Goûter

Yaourt nature (125 g) accompagné de céréales (40 g)
Jus d'oranges (200 g)

Dîner

Poisson : carrelet (100 g)
Pâtes (80 g) avec beurre (10 g)
Salade de laitue (30 g) avec huile (10 g) et vinaigre
Fruit : poire (160 g)
Pain accompagnant le repas : 60 g

ARTICLE LA REHCERHCE OU EUREKA :

"Il y a des enfantsqui aimeraient jouer moins souvent audocteur », c'est le slogan choisi par l'Association française des diabétiques pour sensibiliser le public au diabète. Une maladie dont l'expansion est telle dans le monde entier que plus de cent pays participeront, le mois prochain, le 14 novembre, à la Journée mondiale du diabète (1). Cette maladie a deuxvisages. L'un, le diabète de type 1, frappe surtout les enfants et environ 10 millions de personnes en souffrent dans le monde. « Cette maladie qui touchait, en France, 7 personnes sur 100 ooo en 1995, en touche aujourd'hui 10 », constate le Pr Christian Boitard, immunologiste et diabétologue à l'hôpital Necker. L'autre, le diabète de type 2, atteint plutôt les adultes et les personnes âgées. « 100 millions de personnes en souffrent aujourd'hui dans le monde, mais dans 2o ans, ilyen aura probablement plus de 250 millions», commente le Pr Philippe Froguel, généticien à l'lnstitut Pasteur de Lille.

UNE SUBSTANCE VITALE: L'INSULINE

Deux diabètes mais, pour tous les malades, un point commun qui est une trop grande concentration de glucose dans le sang, ou hyperglicémie.« Celle-ci est provoquée par un détaut de la sécrétion et de l'action de l'insuline (voir infographie), une substance synthétisée par les îlots de Langhéransans qui sont de petits amas cellulaires situés dans le pancréas. L'insuline freine la production de glucosepar le foie et facilite l'utilisation du glucose par les muscles et le tissu adipeux», explique Alain Ktorza, professeur en endocrinologie métabolique à l'université ParisVII-Denis-Diderot. L'insuline a été isolée pour la première fois en 1922 par une équipe de chercheurs canadiens. Ce fut, à l'époque, une découverte majeure qui bouleversa la vie des diabétiques de type 1 car, jusque là, I'issue de leur maladie était fatale. Les inventeurs recurent le prix Nobel de médecine l'année suivante et Léonard Thompson, I'enfant qu'ils sauvèrent en lui injectant des extraits de pancréas de chien, est encore cité dans tous les manuels de diabétologie. Puis, « en I960, la différenciation entre les deux diabètes a été rendue possible par la mise au point d'une méthode de dosage de l'insuline dans le sang. On s'aperçut alors que certains diabétiques n'avaient plus, ou très peu, d'insuline dans le sang (ceux de type 1) et que d'autres avaient une concentration d'insuline soit normale, soit supérieure à la normale (ceux de type 2) », précise Alain Ktorza. Les deuxdiabètes diffèrent aussi par l'âge d'apparition, le mécanisme de déclenchement et les traitements (voirtableau comparatif). Par contre, ils se ressemblent par leur mode de détection - une analyse à jeun de la concentration de glucose dans le sang - et par les complications (voir encadré) générées par leur hyperglycémie.

DIABÈTE DE TYPE 1: UNE MALADIE AUTO-IMMUNE

Lorsque l'on craint l'apparition d'un diabète de type 1, notamment dans les familles à risque dont l'un des membres est déjà diabétique, on pratique également une recherche d'anticorps anti-ilots de Langhérans. Ces substances attaquent et détruisent les cellules bêta, productrices d'insuline, qui se trouvent dans les ilots de Langhérans. Les causes de cette maladie auto-immune sont encore largement inconnues : « Nous avons remarqué que les responsables de la destruction des cellules bêta variaient selon les modèles animaux étudiés, mais nous ne savons pas s'il en est de même pour l'homme. Nous constatons également qu'il y a une rapture de l'équilibre entre les Iymphocytes suppresseurs de l'activation immunitaire et les Iymphocytes activateurs, et que cette ropture se foit au détriment des premiers. Mais nous ne savons pas encore quel événement déclenche la rapture de l'équilibre. Il estpossible qu'il s'agisse de virus ou de facteurs nutritionnels, mais ils n'ont pas encore été identifés » explique le Pr Boitard. Chez un non-diabétique, le glucose et I'insuline sont en autorégulation permanente et la moindre variation de la glycémie se répercute sur la sécrétion d'insuline. Chez le diabétique de type 1, la seule source d'insuline est celle qu'il doit s'iniecter jusqu'à 3 ou 4 fois par jour. Ils utilisent des insulines artificielles qui sont toutes, aujourd'hui, fabriquées par génie génétique. Ce qui signifie qu'elles sont élaborées par des bactéries dont le génome a été modifié afin de produire une insuline identique à celle des humains. Les unes, dites « à action rapide », sont injectées juste avant les repas et elles agissent pendant les périodes de digestion. Les autres, dites « à effet retard », sont injectées matin et soir et elles agissent sur les périodes de jeûne. Un traitement parvoie orale n'est pas possible, car l'insuline est dégradée par les sucs digestifs avant d'avoir pu agir. Il est possible qu'un jour, des prothèses effectuent d'elles-mêmes les tests de glycémie et les iniections d'insuline. Des pompes à insuline ont déjà cette fonction, mais leur maniement reste délicat car les détecteurs de glycémie ne sont pas encore totalement autonomes. Une découverte récente permettra peut-être de résoudre ce problème: un appareil à ultrasons qui, lorsqu'il est appliqué sur la peau, la rend perméable. On pourrait alors « aspirer » une petite quantité de sérum, tester sa glycémie et faire passer de l'insuline à l'intérieur du corps sans utiliser de seringue. On espère qu'un tel système, automatisé, pourra être disponible d'ici 3 à 5 ans.
Une autre solution consiste à pratiquer des greffes de cellules productrices d'insuline. Cependant, quel que soit l'organe à greffer, le grand problème de ces opérations reste celui du traitement immunosuppresseur qui supprime toute réaction de détense de l'organisme. Ce traitement est nécessaire pour que l'organisme accepte l'élément extérieur qu'est l'organe greffé, mais il n'est pas sans risques. De nouveauxtraitements immunosuppresseurs ont été testés dernièrement et il faut attendre le résultat des études à long terme avant d'envisager d'en étendre l'usage. Compte tenu de ces réserves, les indications de greffes de pancréas ou d''lots de Langhérans restent encore limitées. « Les greffes de pancréas corrigent bien le diabète, mais elles sont réservées aux diabétiques qui présentent les complications les plus graves, notammentdes atteintesrénales On pratique alors une double greffe reins-pancréas, explique Brigitte Le Mauff, praticien hospitalier au CHU de Nantes. Les greffes d'/lots de LangLérans sont techniquement plus faciles puisqu'elles consistent en une injection de ces dots dans la veine porte qui irrigue le foie. Toutefois leurpréparation est, en elle-même, une opération très délicate et qui nécessite d'utiliser au moins deux pancréas. » La greffe dilots de Langhérans est pratiquée depuis le début des années 90 et environ 300 patients en ont déjà bénéficié de par le monde. Mais, un an après la greffe, seulement 8 % d'entre eux ont pu être sevrés d'insuline. Ces résultats témoignent de la possibilité d'induire une sécrétion d'insuline à partir de cellules greffées, mais il n'est pas envisageable, à court terme, de les pratiquer à grande échelle. Et « l'on n'est pas sûr que les cellules bêta greffées ne vont pas, elles aussi, être rejetées par le même mécanisme auto-immunitaire », précise le Pr Boitard.

D'autres recherches sont en cours, comme l'utilisation de cellules non-difflrenciées prélevées sur des embryons pour les transformer en cellules bêta ou la production d'insuline par des cellules hépatiques modifiées par l'iniection d'un morceau de gène. Ces essais sont réalisés sur des souris et ils sont, dans l'état, inapplicables à l'homme, notamment pour des raisons d'éthique. « Toutes ces expériences en sont au stade des recherches préliminaires. Il y a un fossé entre les observations faites sur des animaux et les applications à l'homme », commente le Pr Boitard.

DIABÈTE DE TYPE 2: SÉDENTARITÉ ET

OBÉSITÉ EN CAUSE

Les diabétiques de type 2, eux, ne sont pas concernés par de tels traitements car leurs cellules bêta fabriquent toujours de l'insuline. Toutefois, elle est mal utilisée par les tissus, c'est le phénomène d'insulinorésistance (voir infographie), et le pancréas n'arrive pas à produire suffisamment d'insuline pour le contre-carrer. On ne propose des injections d'insuline à ces diabétiques qu'après échec des autres traitements. Le diabète de type 2 n'engendre en général ni trouble, ni douleur particuliers et il peut évoluer à bas bruit pendant plusieurs années. Pour cette raison, il est souvent dépisté tardivement et il peut être découvert par hasard. Le patient souffre d'hypertension ou de maux de reins qui l'amènent à consulter et c'est à cette occasion que le médecin découvre que tous ces problèmes sont provoqués par un diabète. Dans la majorité des cas, I'hyperglycémie peut être corrigée, au moins au début, grâce à une bonne hygiène de vie. Un retour au poids normal, favorisé par une alimentation privilégiant les fruits et les légumes, permet le plus souvent de normaliser la glycémie. Il est également recommandé de faire trois repas par jour, de baisser les consommations d'alcool et de tabac et de faire du sport. Une suppression des glucides du régime alimentaire n'est pas nécessaire, car « il est faux d'associer excès de consommation de glacides etdiabète. Silepancréasfonctionne bien, il n'y a aucun risque à avoir une alimentation riche en glucides. D'ailleurs, on ne donne plus aux diabétigues de type 2 de régime strictement sans glucides ll est surtout mauvais d'avoir une alimentation trop riche en graisses, et de grossir», explique Alain Ktorza.

Le facteur poids est très préoccupant car on compte actuellement trois millions d'obèses en France et 25 % d'entre eux développeront un diabète. « L'obésité croît aussi chez les jeunes parallèlement aux bouleversements de la société, aux changements des modes de vie, de la structure des repas et de la fabrication de l'alimentation, explique le Pr Grimaldi. On retrouve le problème, de façon caricaturale, chez les peuples primitifs gui ont perdu leur mode de vie traditionneL » En effet, on a constaté que les aborigènes ou les indiens qui se nourrissaient « à l'occidentale » devenaient obèses et diabétiques et que ces problèmes disparaissaient dès qu'ils retrouvaient leurs propres habitudes culturelles.

Lorsqu'un diabétique de type n'arrive pas à maigrir ou lorsque, malgré un régime, il n'arrive pas avoir une glycémie équilibrée, son médecin lui prescrit des médicaments hypoglycémiants. « Il en existe troissortes: les biguanides qui améliorent l'effcacité de l'insuline, les sulpamides qui stimulent la sécrétion d'insuline parle pancréus et les inFibiteurs de l'alpha-glocosidose qui ralentissent l'absorption intestinale du glacose. De nouvelles molécules sont à l'étude, notamment les glitazones et les glinines, mais leurs effets secondaires ne sont pas encore bien maitrisés », précise Alain Ktorza

CONJONCTION DE GÈNES ET FACTEURS DÉFAVORABLES

Une des stratégies de recherche de nouveaux traitements est la génétique inverse. « Cette technique suppose de partir du génome pour arriver à un traitement. Nous étudions le génome des familles de diabétiques, afin d'yd étecter les gènes qui pourraient avoir une responsabilité dans l'apparition de la maladie. La découverte de ces gènes nous pemmet ensuite de retrouver quels sont les mécanismes en cause. Enfin, les connaissant, nous sommes en mesure de proposer des traitements spécifques de ces mécanismes », explique le Pr Froguel. C'est un travail de longue haleine car le diabète est une maladie polygénique, c'est à-dire que plusieurs gènes sont impliqués dans le déclenchement de la maladie. Ceci constitue un handicap, car il y a de nombreuses cibles possibles à rechercher chez un même sujet, mais aussi un avantage, car l'on peut trouver plusieurs cibles et rechercher autant de traitements différents. « L'on sait déjà que le système d'histocompatibilité HLA contient un des gènes de susceptibilité au diabète de type 1 et l'on a identifé le gène de l'insuline ainsi que 15 à 20 régions du génome impliquées dans le processus d'apparition de ce diabète. Mais, les gènes qui pourraient agir sur la régulation du système immunitaire et sur le fonctionnement des cellules bêta ne sont pas encore connus », commente le Pr Boitard. Quant au diabète de type 2, I'on connait déjà les 5 à 6 régions du génome qui sont à l'origine de son développement.

En fait, les diabétiques possèdent des gènes normaux mais c'est leur conlonction, ainsi que la présence de facteurs défavorables, qui les amènent à développer la maladie. Il arrive même que les parents transmettent les gènes responsables sans être diabétiques eux-mêmes, car ils ne cumulent pas tous ces facteurs, ou ils ne les cumulent pas encore. Un dépistage est généralement proposé dans les familles dont l'un des membres est déjà atteint, afin de leur proposer une prise en charge précoce qui permettra de retarder l'apparition des complications.

Aucune protection n'existe actuellement contre le diabète de type 1 tant que les causes originelles et les facteurs déclenchants de cette maladie demeurent inconnus. Par contre, il est possible d'éviter le développement d'un diabète de type ~ en changeant de mode de vie. Ce genre de démarche préventive est malheureusement peu développé car « la prévention est un concept absent de notre société où la démarche médicale reste curative », déplore Laure Papoz, épidémiologiste à l'lnserm de Montpellier. Le diabète est une maladie où la prise en charge du malade par lui-même est fondamentale, qu'il s'agisse de l'astreinte aux piqûres journalières d'insuline ou du suivi d'un régime. Les médecins sont, eux, placés devant l'impossibilité de guérir. C'est pourquoi, « ils doiventdépasserlecadremédical et aider la société à réfléchir surla maîtrise de l'environnement et la gestion de santé », commente le Pr Grimaldi. Quant aux chercheurs, « il leurfaut continuer les recherches et toujours travaillerà la compréhension des phénomènes quiinduisent cette maladie. Seule cette connaissance nous permettra un jourde la traiter», conclut le Pr Boitard.
· Claire Bouquigny

Conseillerscientifique: Alain Ktorza, professeurd'endocrinologie métabolique à l'université Paris Vll-Denis-Diderot/CNRS ESA 7059.

· L'Association francaise des diabétiques organise le Salon du diabète, les ~oet~ navembre à l'Unesco, à Paris.

· Comment vit-on avec le diabète, de Philippe Barrier et Charly OSinSkK Alain Schrotter éd., 1995.

· Guide pratique du diabète, d'André Grimaldi, MMI éd.,

997.

· Le Diabète, de Jean ~t Charles Damaud, coll.

Que sais-je ?», PU6, 1999.

Association française des iiabétiques, téL o7.40.og.24.2s.

Aide aux jeunes diabétiques, éL 01.44.~6.89.89.

Encyclopédie HACHETTE
Cholestérol :

Alcool secondaire tétracyclique, le cholestérol, de formule C27H45OH, est présent dans la bile et dans le sang. Ce
cholestérol circulant peut avoir deux origines: endogène (synthétisé par l'organisme) ou exogène (apporté par
l'alimentation).

Le cholestérol endogène est synthétisé essentiellement dans le foie, mais aussi dans les glandes surrénales, les
testicules,
les ovaires, la peau et le système nerveux. Le cholestérol exogène provient de l'alimentation. Les taux circulant étant
normalement stables, l'apport alimentaire inhibe la synthèse endogène du cholestérol par le foie. Dans le sang, le
cholestérol existe sous deux formes: libre (1/3) et estérifié (2/3).

Chez l'homme, le cholestérol est le précurseur des acides biliaires, nécessaires à l'absorption intestinale des lipides, et des hormones stéroïdiennes (gluco- et minéralocorticoïdes de la corticosurrénale, hormones sexuelles des testicules et de l'ovaire). La vitamine D3 (cholécalciférol) dérive également du cholestérol.

Besoins alimentaires des êtres vivants Énergie et matière organique sont les deux éléments dont tout être vivant a
besoin pour se maintenir en vie et se développer. Ils lui sont fournis par les substances nutritives qu'il trouve dans son
alimentation. Des êtres simples aux plus complexes, les régimes alimentaires sont très différents et s'associent à un
comportement alimentaire propre à chaque espèce.

Les éléments nutritionnels fondamentaux, composants essentiels des molécules biologiques, sont le carbone,
l'hydrogène, l'oxygène et l'azote. Les êtres vivants les trouvent dans les substances organiques (protides, lipides et
glucides) et minérales (eau et sels minéraux) qui composent les aliments, mais aussi dans l'air respiré.
Les molécules organiques (entrant dans la composition des organes) qui fournissent l'énergie sont les glucides, les lipides
et accessoirement les protides.

L'eau et les sels minéraux ne sont pas des nutriments énergétiques. En revanche, les protides, les lipides, les glucides et
même l'eau fournissent des nutriments plastiques.



Les protides

Par l'intermédiaire des acides aminés qui les constituent, les protides entrent dans la constitution des enzymes, des
anticorps, et d'un grand nombre d'hormones. Ils servent aussi au processus de respiration des cellules. Par ailleurs, ils
sont indispensables à la croissance et au renouvellement des tissus, car ce sont les seules substances composées d'azote
dont le rôle est d'édifier et de réparer les cellules. C'est ainsi que la nourriture des carnivores doit être composée au
minimum de 50 % de viande, principale source de protéines animales.
Les lipides

Ils font partie intégrante de l'architecture des cellules et, stockés sous forme de graisse, servent de réserves à
l'organisme. La majorité des animaux hibernants prépare l'engourdissement hivernal en suivant un régime alimentaire
riche en lipides. De façon générale, la quantité de lipides absorbés détermine la beauté du poil ou du plumage d'un
animal.
Les glucides

Ils sont utilisés sous différentes formes (glucose, cellulose, etc.) et constituent la première source d'énergie. Par ailleurs,
la cellulose, dont les végétaux sont la source principale, est indispensable au transit intestinal: elle stimule les
mouvements et les sécrétions de suc.
L'eau


Elle intervient dans toutes les réactions du corps (hydrolyse, synthèse, etc.) et entre dans la constitution des cellules (le
corps humain est composé à 70 % d'eau). Elle transporte les substances qu'elle dissout: déchets, nutriments,
hormones, anticorps, etc. Elle participe aussi au maintien de la température interne chez les animaux homéothermes.
Seuls des termites, qui gardent l'eau formée au cours de leur respiration, se passent de cet aliment.


D'autres substances sont nécessaires, comme les acides gras et les vitamines. Un manque d'acides gras provoque des
lésions cutanées et rénales et peut bloquer la croissance du jeune animal. Chaque vitamine (détruite à 50 % par la
cuisson) joue un rôle précis dans l'organisme. La présence de vitamines en quantité suffisante est garante de la santé de
l'animal, lequel doit donc s'assurer de l'équilibre de son alimentation.


Les sels minéraux


Distincts des microéléments minéraux, les macroéléments - phosphore, calcium, potassium, sodium et magnésium - sont
normalement présents en grande quantité, de l'ordre du gramme, dans les organismes.

Le phosphore est présent dans les protides et les lipides composites, ainsi que dans l'ADN et l'ARN. Les phosphates,
polluants des eaux, en sont des fournisseurs. Le calcium est indispensable à la formation des os (squelettogenèse) et
entre dans la composition des frustules de diatomées, des coquilles, etc. Avec le potassium présent dans les cellules, il
remplit un rôle physiologique très important dans la fonction cardiaque. Le potassium, associé au sodium présent à
l'extérieur des cellules, participe à la transmission de l'influx nerveux. Le magnésium, un des constituants de la
chlorophylle, est à la base de la phytine, substance de réserve de certaines graines d'angiospermes. Le soufre, autre
macroélément, le calcium et le potassium sont apportés par les protides.

Les microéléments minéraux, nécessaires à certains maillons de la chaîne métabolique, sont présents en très petite
quantité, de l'ordre du milligramme. Les microéléments primordiaux sont le fluor, le fer, le manganèse, le cuivre, le zinc,
le cobalt, mais aussi l'iode, l'arsenic, etc. Par exemple, le fer, le cuivre et le zinc entrent dans la constitution des
enzymes. Les maladies ou les troubles de l'embryogenèse provoqués par la carence de ces éléments prouvent leur
importance dans les différentes fonctions de l'organisme.

Tous ces besoins nutritionnels déterminent la ration alimentaire quotidienne nécessaire, tant en quantité qu'en nature

Structure d'une chaîne alimentaire En partant du niveau zéro formé par les éléments fondamentaux, on distingue trois
niveaux au sein d'une chaîne, formés respectivement par les producteurs, les consommateurs et les décomposeurs.

L'homme

Chaînes trophiques et intoxications alimentaires

L'acte de manger, pour l'homme, n'est pas seulement celui de se nourrir. Il s'y attache toute une série de significations,
conscientes et inconscientes, de symboles, d'affects, qui en font un acte culturel. En dehors des variations individuelles,
qui peuvent être importantes, le goût - et le dégoût - que chacun éprouve pour tel ou tel aliment est une marque
d'appartenance à une civilisation, à une région, à une classe sociale.


Résistances

Tout au long de l'histoire, à l'intérieur des différentes aires culturelles, le goût est fixé par les prescriptions rigoureuses,
parfois tatillonnes, qu'édictent les instances religieuses ou morales, mais aussi par de simples et tenaces habitudes.


Consommations rituelles et interdits La consommation de la viande, c?est-à-dire de la chair des animaux - voire, dans les
sociétés anthropophages, des êtres humains -, est au centre du rapport des hommes à la divinité. C'est pourquoi de
nombreux rituels, règles et interdits entourent cette consommation dans la presque totalité des sociétés anciennes,
avec des survivances jusque dans les sociétés contemporaines.

Régionalisme et " racisme "alimentaires Jusqu'à une époque récente, dans les pays d'économie développée, chaque
région se distinguait par son attachement à un type particulier d'assaisonnement culinaire - herbes, matières grasses,
fonds de sauces, condiments. C'est ainsi qu'on a pu établir, à la veille de la Seconde Guerre mondiale, une carte des
graisses de cuisine en France. On y trouve, notamment, l'opposition entre les contrées du Midi, qui pratiquent la cuisine
à l'huile - d'olive en principe -, et les régions de la moitié Nord, adeptes de la cuisson au beurre. (Carte de la France)

En pays chrétien, on utilise aussi traditionnellement la graisse animale - d'oie et de porc surtout - pour cuisiner. Très
chargée symboliquement

Innovations


Au-delà des différences ethniques, culturelles ou régionales, l'alimentation humaine se distingue encore en fonction de
l'appartenance sociale

Au Grand Siècle, les produits coloniaux s'imposent sur toutes les tables distinguées: le sucre de canne, venu des Antilles,
qui remplace définitivement le miel et suscite le formidable essor de la confiserie et de la pâtisserie au XVIIIe siècle.

Le sucre blanc connaît une évolution en baisse. Fustigée par les prescriptions diététiques, la consommation de sucre a
singulièrement diminué dans le dernier quart du XXe siècle. Pour la relancer, les industries sucrières ont "réinventé" des
produits, connus depuis longtemps mais abandonnés par suite d'amélioration du niveau de vie: le sucre est ainsi
redevenu du "vrai" sucre de canne peu raffiné.

Par le truchement des médias et de la publicité, d'autres idées se sont imposées dans le public, en particulier le souci de
la "ligne" et de la "forme". En Occident, les graisses animales - qui augmenteraient dangereusement le taux de
cholestérol d'une population devenue trop sédentaire -, les huiles, les féculents et le sucre, toutes choses qui ont la
réputation de faire grossir, sont de plus en plus évitées. À la fin des années 1990, les Français n'en consomment plus, en
moyenne, que 18 kg par an, soit un steak de 150 g tous les trois jours. Le beurre et les fromages très gras sont
également dédaignés. Toute une série d'aliments "allégés" connaît aujourd'hui la faveur du public, et la margarine,
graisse d'origine végétale, concurrence le beurre.

Des goûts et des couleurs Certaines réactions au goût des aliments sont innées. Le nouveau-né réagit par des mimiques
de répulsion pour le goût amer, de plaisir pour le goût sucré

Les besoins de l'homme moderne L'homme, comme tout être vivant, doit disposer d'une alimentation équilibrée
susceptible de lui apporter les ressources énergétiques et plastiques dont il a besoin. L'apport nutritionnel de base est
estimé à environ 2400 kcal/j pour un individu sédentaire, mais il varie avec le sexe, l'âge et l'activité. Il correspond aux
pertes énergétiques et plastiques que l'organisme subit pendant vingt-quatre heures. L'alimentation doit couvrir ces
dépenses en respectant les proportions des constituants glucidiques (de 50 à 60 %), lipidiques (de 30 à 35 %),
protéiques (de 10 à 15 %) et minéraux indispensables.

L'Organisation mondiale de la santé a défini un apport protéique minimal de sécurité équivalent à 25 g/j, mais l'apport
étant de qualité inégale, il faut prévoir de 70 à 80 g/j, partagés également entre les protéines animales et végétales,
pour obtenir différents acides aminés. Pour les glucides, l'apport doit atteindre 350 g/j, dont 10 % seulement sont
fournis par des aliments sucrés. L'apport lipidique, de l'ordre de 90 g, doit être de qualité, car il procure à l'organisme
certains acides gras que ce dernier est incapable de synthétiser.

Les besoins spécifiques Les besoins nutritionnels sont très dépendants de l'âge et de l'état physiologique de l'individu.

La croissance des adolescents est moins importante que celle des enfants, ce qui retentit sur leurs besoins alimentaires:
les garçons, qui d'une façon générale se "dépensent" plus, demandent 2900 kcal. Mais cette période de la vie peut être
marquée par des problèmes d'ordre psychologique aux conséquences néfastes sur l'alimentation (boulimie, anorexie,
etc.).


Classification des aliments Les aliments sont répartis en cinq ou six groupes, selon leur valeur nutritionnelle ou leur
composition chimique, leur caractère apéritif et leur valeur économique et culturelle.




Le premier groupe Le premier groupe comprend des aliments riches en protéines tels que la viande, le poisson, les ufs
et les légumes secs. La viande compte en moyenne 20 % de protéines riches en acides aminés indispensables. Sa
teneur en lipides est très variable. Les viandes maigres (cheval, gibier) en contiennent moins de 5 %, tandis que les
viandes grasses (porc, oie) peuvent en contenir de 20 à 30 %. En revanche, les glucides sont pratiquement absents de
ces aliments, où on ne trouve pratiquement que des vitamines du groupe B. L'uf est très riche en fer et en vitamine
A. Les poissons contiennent moins de lipides (entre 1 et 20 %), mais leur taux d'acides gras polyinsaturés bénéfiques
est
plus élevé. Les vitamines A et C sont concentrées dans le foie, tandis que la vitamine D est répartie dans la chair. Les
crustacés ont une composition voisine, avec une teneur en lipides plus faible. Les légumes secs contiennent très peu
d'eau et de lipides, alors que leur teneur en glucides est importante.


Le deuxième groupe Les aliments du deuxième groupe comprennent le lait et les produits laitiers. Ils sont riches en
protéines, en vitamines (A, B et D), en calcium, et le lactose est la principale source de glucides. Ce sont des aliments
presque complets, seulement déficitaires en fer et en vitamine C. Leur proportion en lipides varie entre 80 % pour le
beurre et 99?9 % pour les huiles végétales. Le taux moyen de protéines dans le lait est de 3?5 % contre 2 à 8 % pour
les lipides, selon l'origine animale. Les yaourts ou les fromages (frais, fermentés ou cuits) sont fabriqués à partir du lait,
mais au cours de la préparation une partie des vitamines et des sels minéraux est perdue. Leur teneur en lipides est
extrêmement variable (de 0 à plus de 75 % de la matière sèche) et dépend autant du procédé de fabrication que du
lait utilisé.


Le troisième groupe Le troisième groupe comprend les graisses, sources caloriques les plus condensées. Elles améliorent
l'onctuosité des aliments et saturent l'appétit assez longtemps. Bon marché, le beurre excepté, elles posent des
problèmes de digestibilité; c'est pourquoi elles font partie des préoccupations médicales actuelles, notamment pour les
personnes souffrant d'un taux de cholestérol trop élevé. Les huiles et les graisses végétales et animales sont
pratiquement dépourvues de glucides ou de protéines (environ 1 %), et les sels minéraux n'y sont souvent qu'à l'état
de traces.


Le quatrième groupe Dans le quatrième groupe, on trouve les aliments riches en glucides: les céréales et leurs dérivés
(pain, biscuits, farine, pâtes alimentaires, etc.). Les glucides se présentent essentiellement sous forme d'amidon (de 65
à
70 %) et très peu sous forme libre. Les céréales contiennent assez peu d'eau (14 % au maximum). Les protéines
céréalières (de 6 à 12 %) ne sont pas d'une excellente valeur biologique, car elles ne contiennent pas toujours
l'ensemble des acides aminés essentiels. Les lipides, contenus dans le germe, sont en faible quantité (3 %). Enfin, la
majeure partie des sels minéraux est composée de calcium, de potassium, de phosphates et de magnésium, mais la
présence d'acide phytique dans la cuticule de certaines céréales bloque l'absorption du calcium et du fer.


Les cinquième et sixième groupes On regroupe en général les aliments des cinquième et sixième groupes, qui
comprennent les fruits et les légumes crus et cuits. Ces aliments, d'origines botaniques très diverses, ont en commun
d'être très riches en eau, en sels minéraux et en vitamines (surtout en vitamine C). Les lipides sont généralement
faiblement représentés, sauf dans les fruits oléagineux (noix et amandes), et les protéines, bien que de bonne valeur
biologique, ne sont représentées qu'à 1 ou 2 %.
Physiologie du besoin

L'alimentation dans le monde Les facteurs économiques et culturels, très variables d'une région à une autre et a fortiori
d'un continent à un autre, sont à l'origine d'une grande variété dans les modes de consommation alimentaire.

Une autre classification, faisant la part des apports énergétiques d'origine végétale ou animale, peut, par exemple, être
envisagée. On observe alors deux grands groupes de pays: l'un réunit l'Europe et l'Amérique du Nord, où les produits
d'origine animale apportent de 30 à 35 % des calories consommées

Les excès sont caractéristiques des pays industrialisés, dont les aliments sont riches en graisses. Différents troubles se
développent chez les individus touchés par les maladies métaboliques qui en découlent (obésité, diabète,
athérosclérose).


La consommation abusive d'aliments ou de préparations contenant des sels minéraux ou des vitamines en abondance
peut également être néfaste pour la santé. Le stockage du sel entraîne une retenue plus ou moins importante d'eau
par l'organisme (1 l pour 8 g de sel). Cet ingrédient, ajouté de façon systématique dans de nombreuses cuisines,
notamment occidentale, provoque la formation d'dèmes et favorise donc l'hypertension artérielle et les risques
cardio-vasculaires.

Les régimes alimentaires

Dans de nombreuses affections, il est nécessaire de prescrire un régime adapté aux besoins et aux capacités digestives
des malades. Dans le diabète, par exemple, les sucres à absorption rapide sont supprimés et les sucres lents limités. En
cas de diarrhées, les pertes hydriques et minérales doivent être compensées. Mais la diétothérapie peut également avoir
un rôle préventif. Ainsi, un régime moins riche en lipides saturés et enrichi en acides gras polyinsaturés diminue de façon
manifeste les risques de maladies cardio-vasculaires.

L'instauration d'un régime peut également avoir pour but de corriger un déséquilibre ou de pallier une carence. Il est
alors hypercalorique ou propose des aliments contenant les nutriments déficitaires. Inversement, des régimes
hypocaloriques traitent l'obésité. Ces régimes, lorsqu'ils sont suivis correctement, provoquent naturellement une perte
de poids progressive. Les échecs sont généralement dus à une non-observance des recommandations du médecin
diététicien et, souvent, les personnes minimisent, consciemment ou non, les prises alimentaires supplémentaires non
autorisées. De nombreux régimes amaigrissants sont proposés par des personnes dont les compétences en diététique
sont très relatives. Ces régimes, souvent trop stricts ou fortement déséquilibrés (comme le régime dissocié: un seul type
d'aliment consommé chaque jour), peuvent induire des carences. On ne saurait trop insister sur le danger qu'il y a à
recourir aux anorexigènes pour maigrir. Ces médicaments doivent impérativement et systématiquement être pris sous
contrôle médical.

Quel que soit le régime suivi, celui-ci doit rester équilibré et être adapté au problème spécifique de la personne. En
outre, il doit tenir compte des habitudes et des préférences alimentaires afin que ses contraintes soient mieux
acceptées. Son observance est toujours un problème majeur.






L'époque contemporaine


Les rythmes actuels de travail réduisent encore souvent ce nombre de repas,
surtout en ville : le petit déjeuner devient très succinct (au moins en France,
alors qu'il reste un véritable repas dans les pays anglo-saxons), le déjeuner tend
à disparaître avec la généralisation de la journée continue, il ne subsiste plus
qu'un vrai repas par jour, le soir, ce qui engendre des déséquilibres, des
tendances à l'obésité, et s'avère être une des causes du stress et du mal-être
des citadins. La consommation de viandes progresse de 1 à 1,5
kg par an et par personne dans la plupart des pays industrialisés, atteignant
souvent 100 kg par an et par habitant, avec une récente tendance à
l'augmentation de la consommation des viandes blanches par rapport aux
viandes rouges.

De la même façon, ils disent manger de plus en plus de fruits - or, on sait que la consommation de fruits 5 % entre 1996
et 1999. À l'école primaire, les plus grands reçoivent des notions de bonne hygiène alimentaire, les industriels de la
restauration collective proposent de plus en plus " journées à thème ", et les désormais traditionnelles " semaines du
goût " ont toujours beaucoup de succès. Enfin le ministère des Affaires sociales a promis de prendre les moyens de
lutter contre la montée de l'obésité chez les enfants, inquiétante, ce qui devrait passer par une plus grande
sensibilisation aux thèmes du bien manger.